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新竹縣竹北市新港國小附設幼兒園幼兒餵藥委託書
幼兒姓名：
服藥日期： 年 月 日至 年 月 日
一、服藥時間：□早上點心後 □早上點心前 □午餐前 □午餐後
□午睡點心後 □其他
二、服藥內容：□白包 □紅包 □中藥 □藥水 c.c □其他：依藥袋說明
三、緊急聯絡人： 與幼兒關係：
四、聯絡電話： 五、餵藥原因：
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餵藥時間 |
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餵藥人簽名 |
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餵藥時間 |
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餵藥人簽名 |
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＊備註：
1.若幼兒需在園服藥時，請詳填『幼兒餵藥委託書』交給班上老師，如發生任何副作用，請家長自行負責。
2.家長若未交『幼兒餵藥委託書』給老師，老師無法在園協助幼兒餵藥請見諒！
3.本委託書可影印使用。
委託人簽名： 日期： 年 月 日
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